市政协专题调研组
伴随工业化、城镇化和老龄化的推进和生态环境、生活方式的改变，我市慢性病的发病和死亡呈上升趋势，严重威胁居民的健康，给家庭和社会带来沉重的经济负担，已成为事关全局的重大民生问题。加强慢性病防治工作，对于推进医改和改善民生具有重要意义。7月中旬，由市政协副主席陈亦殊牵头，组成专题调研组，就我市慢性病防治情况开展了为期2个月的调查研究。调研组走访了市卫生局、柳市镇、北白象镇等职能部门和镇街，召开多个层面的座谈会并发放调查问卷，了解相关情况和收集数据。现将调研情况报告如下：
一、基本情况
慢性病全称是慢性非传染性疾病，目前主要是指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有流行广、病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。其危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。调查发现，我市慢性病防控形势严峻，主要体现在以下方面：
一是慢性病患病整体情况不容乐观。根据2013年市疾控中心对我市18岁以上户籍人口的慢性病情况调查显示，高血压患病率为25.33%（高于浙江省平均患病率23.56%），糖尿病患病率为6.22%（高于浙江省平均患病率5.94%），血脂异常患病率为39.37%，超重和肥胖率为31.12%；慢性病在所有疾病负担中所占的比重约为70%。慢性病的发生已成为我市的主要公共卫生问题。
二是慢性病新增报告数快速上升。据疾控中心监测数据，2012年全市新增报告糖尿病5285例，恶性肿瘤2378例，心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）2538例；2013年全市新增报告糖尿病6646例，恶性肿瘤3498例，心脑血管疾病3833例，各项同比增长均超过30%。
三是慢性病的致死率高。根据2011-2013年全市死因监测主要结果表明，恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病连续占据我市前三位疾病死因。2013年，分别占总死亡数的31.36%、21.38%、12.08%。
慢性病是可以有效预防和控制的疾病，在很大程度上可以通过有效的干预措施进行预防。近年来，我市结合实际、积极探索，初步建立慢性病防控体系框架；建立健全死因、慢性病监测网络直报系统；大力推进全民健康生活方式行动和慢性病防治健康教育；探索高血压、糖尿病等主要慢性病社区防控模式，积累了一定经验。为进一步推进慢性病防治工作，2013年5月，市政府出台了《乐清市慢性非传染性疾病防治工作规划（2013-2015）》。目前，规划实施虽然取得了一定的进展，但也遇到一些困难和问题，很大程度上制约了我市慢性病防治事业的整体发展。
二、问题及原因分析
（一）政府重视程度不够，防治策略落实不到位
1．规划实施推进不力。我市针对慢性病防治出台了工作规划，但还没有研究细化工作任务、明确时间节点以及建立配套的目标考核责任追究制度，规划实施进展缓慢。如规划提出到2015年的工作目标，其中要求“工作场所工间操健身制度覆盖率达到50%以上”。目前时间已经过半，推行职工工间操制度也只闻文件出台，少有组织宣传发动，甚至大部分机关单位职工是从新作息时间表上知晓，距离在全市工作场所普及推广还有较长距离。
2．卫生部门主导作用未有效发挥。卫生部门作为慢性病防治工作的牵头单位，在落实卫生服务机构职责和协调部门工作方面，存在信息反馈不够及时、业务指导不够有力、考核评价未能开展等问题。尤其卫生部门应通过一二级预防将基本公共卫生服务落实在社区，落实到责任医生，做到慢性病早发现早预防，但由于当前居民就医选择的开放性，社区责任医生制度未能有效发挥，责任医生与居民联系较为松散，健康服务手段滞后，基层卫生服务机构提供全程、全方位的健康生活方式指导与服务尚有难度。
3．多部门合作的工作机制尚未形成。慢性病防治需要政府多部门参与配合，规划中明确了发改、宣传、教育、科技、民政、财政、人力社保、体育等部门相应的职能任务分工，但实际上部门对慢性病防治工作重视程度不一，多数认为疾病防控就是卫生部门的事，主动作为意识弱。另一方面，我市慢性病防治工作部门协调机制也不健全。虽已成立了领导小组，建立了联席会议制度，但仅在研究省级示范区创建考核召开过成员单位会议，平时基本不运作，没有定期或不定期组织专题会议沟通协调重要工作事项，没有起到真正解决问题并推动慢性病防治工作的作用。
（二）经费投入不足，分配使用不合理
1．慢性病防控工作保障经费严重不足。我市尚未设立慢性病防治专项经费，慢性病防治的宣传教育、检测设施、信息化网络、支持性环境建设等方面经费都还没有明确的经费来源和渠道，仅对死因、慢性病监测经费有安排，2011年为5.8万元、2012年为3.8万元、2013年为21.1万元，同结核病（约50万元/年）、艾滋病（约100万元/年）等单病种防控经费相比差距甚远。
2．慢性病整体费用“重治不重防”。根据我市慢性病费用测算显示，超过70%的费用发生在临床治疗上，不到2%的费用投向了疾病预防。而大量的循证医学研究证明，70%疾病可以通过预防来控制，慢性病的预防具有显著的低成本、高效益，可以有效应对慢性病导致的逐年增长的经济负担。因此，慢性病费用支出结构有待进一步调整，预防和管理的费用所占比例亟待提高。
3．公共卫生服务经费没有发挥应有作用。我市基层慢性病防治工作主要依靠农村责任医生开展，并在出台的基本公共卫生服务项目绩效考核办法中对慢性病相关项目经费进行量化评分，并根据绩效情况分配经费到人。但实际操作中，公共卫生服务经费却被变相移植作为社区责任医生人员工资保障来源。
4．社保经费保障有待进一步完善。目前我市还未出台慢性病医保的专项规定。对公务员（门诊慢性疾病）医疗保险沿用温州市有关规定；在城乡居民医保规定中作为特殊病种，对恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、重性精神病等相关慢性病进行门诊费用补偿。对于单纯高血压或糖尿病患者的治疗，尚无明确医疗保障措施，而这部分人群占慢性病人群60%以上，造成部分群众因不能早治、不能坚持用药而导致病情恶化，最终耗费更多的医疗资源。
（三）健康宣教不到位，慢性病防治意识薄弱
1．健康教育工作效果不佳。我市慢性病防治健康教育一般局限于在社区、村居开展相关主题的知识讲座，发送健康教育手册，张贴健康宣传画报，以及社区医生随访时的随机健康教育等, 还没有充分利用大众传媒和网络广泛宣传慢性病防治知识，也还没有真正纳入中小学健康教育教学内容，导致教育对象大多数是接受知识慢的中老年人，这对全市群众短期行为改变有益，但对长期的行为效果并不理想。调查显示，慢性病高危人群标准知晓率为30.75%，血压知晓效率为71.47%，血糖知晓率为31.25%。
2．不健康行为和生活方式较为普遍存在。根据2013年市疾控中心对全市居民行为危险因素调查分析，我市居民吸烟率为17.76%，饮酒率为24.60%，人均食盐总摄入量达10.8g/日（远远超过我国居民膳食指导推荐的6g/日），不经常参加体育锻炼者为76.08%。数据说明吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏运动等慢性病的主要行为危险因素在我市居民中普遍存在。这些不仅会导致慢性病发生，还会加剧慢性病患者的病情及影响治疗效果。
3．群众自我管理意识不足。慢性病自我管理在我市刚刚开始，目前全市仅有28个自我管理小组初具雏形，参加人数600余人。尚处于被群众逐步认识和接受的过程中，从思想上的认识、认同到行为上的接受和改变、到达到节约医疗费用支出、维护健康的目的还需要一个很长的过程。
（四）监测体系不完善，专业人员力量薄弱
1．信息化平台建设滞后。我市虽然已经开展县级医疗机构HIS系统与“浙江省慢性病监测信息管理系统”数据对接工作，但承担基层慢性病监测管理的社区卫生服务机构均未建立统一的门诊HIS系统，没有实行电子报卡，也无法实现信息的互联互通，导致全市慢性病监测报告的及时性、正确性和灵敏度不高。截止2013年底，全市高血压患者发现数100392例、发现率7.95%，糖尿病患者发现数31055例、发现率2.46%，与上文提及的全市慢性病调查患病率相比还有一定的距离。
2．信息资源共享困难。目前我市农村慢性病患者基本靠社区卫生服务中心管理，是以社区医生初次诊治建立健康档案的方式进行的，大部分为纸质档案形式，电子档案刚刚起步，存在错登漏记、数据和内容失准、难以统计等问题，甚至很多变成死档。各级机关、企事业单位虽然多年以来都有组织在职和退休职工体检，但由于各体检单位众多，体检内容不一，且不同体检医疗机构间的数据不能共享，使得资料不完整、不连续，无法进行科学的统计分析，给慢性病防治的利用、管理造成困难。
3．工作人员数量不足。作为全市慢性病防治业务指导机构的市疾控中心，专职从事慢性病防治的仅有3人，技术和指导力量比较欠缺，跟不上全市工作需求。而基层工作人员同样不足，以北白象镇为例，到2013年底，高血压患者10951例，糖尿病患者3416例，脑血管病患者624例，冠心病患者人455例；该辖区村责任医生103人，估算平均每位医生要管理130余名病人，每位病人一年至少4次面对面的随访，而且村责任医生还要负责城乡居民健康档案管理、预防接种、传染病等其他公共卫生服务，工作量较大，难以做到对慢性病病人的有效管理。
4．工作人员素质不高。目前全市基层慢性病防治工作人员绝大多数为村责任医生兼职，有些甚至不是临床医学专业，也没有经过慢性病防治专业培训，整体业务素质不强。一些村责任医生存在“重医轻防”观念，随访不及时不到位，信息录入不及时不完整，健康教育工作开展不深入，对慢性病患者情况掌握不全面，甚至个别人员连日常工作都没开展，靠雇人突击造册应付工作考核和领取工作补贴，一定程度上影响了慢性病防控工作质量。
三、几点建议
（一）履行政府职责，构建综合防治工作机制
1．大力推进规划实施。政府要高度重视慢性病防治工作，把慢性病防控与传染病防控放到同等重要的位置，纳入国民经济发展规划和民生实事工程。坚持发挥主导作用，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，制订慢性病防治的年度工作计划和重点工作时间表。建立规划实施情况监测通报制度，实行规划实施进度和效果考核评价，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策，促使规划工作目标按时保质实现。
2．有效发挥卫生部门的主导作用。卫生部门要进一步建立健全疾病预防控制机构、医院、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，积极做好组织协调和技术指导，切实加强监督检查和考核评估，开展慢病防控宣传教育，普及慢病防控知识与技能，使之真正成为慢性病管理和防治的主战场。
3．加强部门协调与配合。有关部门、各镇（街道）应进一步认识做好慢性病防治的重要性和紧迫性，根据职能落实分工和责任，研究制定结合部门、区域实际的工作实施方案和相关措施，如把慢性病防控与精神文明、食品安全、健康教育结合、环境治理和保护等结合起来。同时落实联席会议制度，督促成员单位定期或不定期通报有关情况，加强信息沟通，统筹部门工作，协调解决重大工作问题，促进规划和有关重要工作的落实，共同推动慢性病防治工作经常化、制度化、规范化。
（二）加大财政投入力度，完善经费保障机制
1．建立并落实慢性病防控专项经费。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，将慢性病综合防控工作经费纳入财政预算，保障慢性病防控专项经费到位，应不少于疾控工作整体业务经费的10%。同时，建立资金扶持的长效机制，根据经济发展和财政增长情况，逐年增加专项经费，并根据疾病谱的转变和疾病负担的变化，调整资金安排，实现防控工作可持续发展。
2．分配资金突出预防优先。在当前资金有限的情况下，明确资金分配优先次序，改变现有慢性病费用多支出用于临床治疗的模式，把费用的投入关口前移至防控环节，提高用于疾病预防和健康促进工程的资金比例，如开展健康教育、健身项目、健康自助检测设施以及健康体检计划、高血压控制计划、癌症早诊早治与重点人群筛查计划等，发挥“小投入、高效益”的作用。
3．健全公共卫生服务绩效考核机制。坚持日常性监督检查、定期考核抽查和群众参与评价相结合，村级医生考核评价实行乡级考核为主、县级抽查复核，坚持绩效导向、奖优罚劣，考核结果与拨付经费挂钩，提高补助资金的使用效益，保证社区居民能够真正享受到基本公共卫生服务。
4．完善慢性病防治保障制度。探索将慢性病防治项目纳入城乡居民基本医疗保险报销范围，研究社区卫生服务中心和县级医疗机构不同的报销比例，提高对重点慢性病的门诊报销比例和额度。在增补的非基本药物品种中，适当增加慢性病用药品种。进一步完善对贫困慢性病患者的医疗救助政策，建议条件成熟时在全市范围实施高血压、糖尿病患者实行基本用药免费服药。
（三）广泛开展健康宣教，提高慢性病防治意识
1．加大健康宣传教育力度。充分利用大众媒体优势开展宣传教育，让居民逐步了解慢性病防治知识，提高自我保健意识，主动寻求公共卫生服务，并积极配合政府部门做好慢性病防治工作。如镇街和社区通过设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，组织开展健康讲座和咨询，向农村社区居民普及慢性病防控知识和理念；各级学校为学生开设慢性病相关教育课程等。同时，政府部门也应结合自身工作做好相应宣教，如卫生部门要定期发布健康核心信息，推广健康教育指南；宣传、文化新闻部门要将慢性病防治知识宣传纳入互联网和公益性宣传计划，组织报纸、电视、电台等主要媒体设立健康专题栏目。
2．改善健康支持性环境。积极引导，改变浮躁的社会风气，倡导和推行“少应酬、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，推动健康生活方式进社区、进单位、进学校、进场所、进家庭，有效改善健康的社会决定因素。如全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位；鼓励居民广泛参与运动健身，逐步实现城市步行“10分钟健身圈”，尤其是要落实中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动。
3．倡导群众健康自我管理。加快社区、医疗卫生机构、公共场所的标准化健康指标自助检测点建设，设置健康自我评估仪器设备，让群众进行自我测量，加强自我保健。推广慢性病患者自我健康管理模式，引导和支持高血压、糖尿病、脑卒中康复期等患者建立、参加健康自我管理小组，以社区服务中心（村委会）、工作场所为单元，学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高患者自我管理能力。
（四）完善慢性病监测系统，提高管理服务能力
1．注重慢性病高危人群监测管理。全面落实医疗机构35岁以上首诊测血压制度，定期开展社区居民慢性病筛查以及肿瘤早诊早治项目，进一步加强健康体检工作，完善人群健康档案管理信息，及时、积极发现慢性病患者和高风险人群并实施管理。如社区卫生服务中心及时组织参保城乡居民健康体检包括60岁以上老年人免费体检工作；各机关、企事业单位定期组织职工健康体检；规范检测项目和标准，将慢性病核心指标作为必查项目。
2．推动管理信息化平台建设。推进社区卫生服务中心HIS系统装备和使用，并与省慢性病监测信息管理系统实现数据对接。建立健全全市统一的居民电子健康档案，与建立医疗机构通用电子病历、实施医疗机构检验检查结果互认等工作相衔接。加大信息平台建设投入，提高数据整合、统计、分析、预判能力，实现慢性病管理网格化，慢性病监测、医院诊疗、社区管理信息共享。
3．加强防控队伍建设。按省规划“慢性病防控专业人员须达到疾控中心专业人员总数的10%以上”要求，配足疾控中心慢性病防治专职人员，充实市级层面业务指导和技术支撑力量。加强基层业务人员培训，注重培养既掌握临床技能又熟悉慢性病防治的人才，满足基层慢性病防治工作需要。加强中医人才队伍建设，发挥中医在“治未病”方面的保健养生作用。强化农村责任医生制度，探索全科医生家庭服务模式。加强政策保障，在薪酬待遇、职称聘用方面向社区卫生服务中心人员倾斜，激发工作积极性。