——杜翠萍、屠勤秧、张冰、郑燕、刘丫、王建秋委员代表民革乐清市基层委员会的发言
党的十九大报告明确要求，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。“全科医师”是经过全科医学专门训练、学习，取得了全科医师执业资格证书，工作在基层的临床医生，能够在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、健康管理等一体化服务。充分发挥好全科医生队伍力量，既能切实解决基层百姓尤其是偏远山区老百姓的就医难问题，又能缓解大医院人满为患的困境，特别是当前国内外疫情形势严峻复杂，基层全科医生除了首诊还承担着重要的防疫公共卫生服务，是基层老百姓生命健康的“守门人”。
一、基本情况
近年来，我市党委政府十分注重民生实事项目建设，全面提高医疗水平和改善群众就医环境，不断推进全科医生队伍建设，取得了一定成效。我市现有注册全科医师551人（其中:市级医院和基层卫生院368人，私人基层卫生室175人，村诊所8人），相当于每万户籍全科医师为4.18人。但按照我省十四五规划要求，2025年要实现每万人口拥有全科医生数5人，目前全市全科医生缺口还有100余人。我市全科医生区域分布不均衡，经济发达的柳市、虹桥、北白象三大集镇，拥有全科医生184人，其中柳市镇有111人；经济落后的岭底、智仁、龙西三个乡全科医生18人，其中龙西乡只有1人。同时，我市全科医生队伍缺乏学科带头人和学术骨干，总体队伍素质不高，全市551名全科医生中，本科学历仅30人，占比为5.4%，专科及专科以下学历476人，占比为86.4%，无学历也有45人，占比8.2%。
二、存在问题和原因分析
（一）服务能力受限，“守门人”角色难发挥
1．社会认同感低，工作积极性不高。全科医生是基层百姓健康的“守门人”，也是控制医疗费用支出的“守门人”；既是看病的“始发站”，也是病人的“枢纽站”。守护好全科医生这一道关口，老百姓80%以上的病情都可在基层医疗机构得到处理，上级医院的负担就会得到有力缓解。我市目前医院的医疗模式仍集中在专科模式，老百姓普遍认为全科医生的综合素质和业务水平无法与专科医生相提并论，属于什么都懂那么一点，又什么都不精的“万金油”。从对100名村民的调研中看出：70%以上的人认为基层卫生院的医生水平有限，56%的人表示稍微重一点的病不会选择卫生院，38%的村民认为去卫生院多数是为了抓药而不是看病。同时基层全科医生大部分从事于基本公共卫生的签约服务，但缺乏医保的支持，签约服务流于形式，使全科医生自身的职业成就感大打折扣，导致工作积极性不高。
2．全科服务无法深入，“首诊”作用难以发挥。我市由于缺少医保差异化政策等原因，签约服务还停留在提供电子健康档案、防病知识宣传、卫生科学指导等基本公共卫生服务层面，基本医疗服务进度较难跟进，针对常见病、慢性病诊治、健康救助等基本医疗服务项目很少开展。由于缺乏有效的全科医生“首诊制”制度，很多病人越过全科医生直接到上级医院就诊，导致基层卫生院首诊数难以达标。如我市北部偏远地区大部分卫生院首诊数量达不到上级指标要求，出现个别卫生院“拉人凑数”现象。
3．设施配置不足，服务水平受限。由于基层卫生院软硬设施配置不足，全科医生难以真正发挥服务水平。一方面，基层卫生院缺乏大医院的先进硬件设备，如目前我市大部分卫生院目前配置DR机而没有CT机，患者要跑上级医院才可以拍CT片。另一方面，软件跟不上，虽然各卫生院已和上一级医院建立了医共体，但是上下信息无法共享，如我市有三个医共体，若患者在乐清人民医院看病拍片，其下一级医共体卫生院则无法查看信息，而且不同医共体之间也无法信息共享。
（二）薪酬待遇偏低，招人难留人难
1．薪资较低难留人。相对于上级医疗机构，基层卫生院全科医生薪酬待遇普遍较差，尤其是镇安、双峰、仙溪等偏远山区，薪酬待遇更是低于平原地区近1/2，最低的甚至仅5-6万元/年。一些私人全科诊所更是无法保障正常收入，由于疫情等因素，如城南街道万岙卫生室，一年有时候营业时间不到3个月，医生正常的生计都成问题。再加上基层服务条件艰苦，优秀卫生技术人才不愿从事全科医生职业，很多体制内全科医生选择了跳槽或单干，人才留不住现象较为突出，如我市仙溪片区有2-3位具有十来年基层经验的全科医生因为薪资太低而辞职。同时，受基层卫生院绩效工资总量封顶政策影响，薪资也无法提高，如我市北部山区某卫生院全科医生兼任120急救工作，但是因绩效额度满而无法实现多劳多得。
2．医疗保险待遇低。我市基层全科医生属于事业单位编制，按理要以参公全额发放医保待遇4300元/年左右，却按企业职工待遇差额发放2200元/年左右，影响全科医生从业积极性，而目前鹿城、永嘉等地已按全额待遇发放。另外，这些政策也仅针对社区医院与社区卫生服务中心等公立机构的全科医生，占全市基层卫生机构三分之一以上的民营诊所、卫生室的全科医生并不在其列。
3．职业晋升动力不足。由于基层全科医生科研水平和能力难以得到提高，在评职称后薪资待遇也无相关政策给予保障，导致职称晋升动力不足，全市551名全科医生中，其中45名无学历的全科医生更是没有资格参与职称晋升。同时，基层卫生院还存在高级职称岗位设置不足的问题，部分全科医生历尽艰辛通过了职称考试，但是因为本机构的高级职称比例限制无法聘用，而且职称考试有效期仅3年，过期还需重新考试。
（三）培养机制不健全，队伍建设受阻碍
1．师资力量薄弱。目前全科医生师资队伍水平不乐观，其临床技能培训一般由三级综合医院承担，师资基本上由专科医生经全科医学教育师资转岗培训后担任，缺乏全科带教意识和教学理念，很难满足全科住培带教要求。
2．缺乏基层学术交流。基层卫生院由于缺乏引领性专家或在职医生科研水平不足等原因而无法开展学术交流，不利于全科医生水平提高和职业发展。如我市共有基层医疗机构1025家（包括卫生院、社区医疗中心、医务室、村卫生室、诊所、门诊部、服务站），但能开展学术交流的只有2家规模较大的卫生院。
3．培养周期偏长。全科医生培养过程比较长，临床本科毕业需参加全科规培3年，临床专科毕业需参加助理全科培训2年，通常中医全科培训也需要1年，而内科医生转岗却不需要培训。培训期的待遇得不到保障，虽然培训费全免，但住宿、交通、学员的工资奖金还要单位出，导致派出单位的积极性普遍不高。特别是我市基层中医全科转岗培训更难，一旦将中医全科医生派出培训，就会导致中医科停诊，所以全市基层医疗机构近3年只完成4名中医全科医生转岗培训。
三、建议和对策
（一）优化服务能力，站好“守门人”岗位
加强对全科医生作用的宣传，加大其社会关注力度，消除老百姓对全科医生的误解和偏见，充分认识到全科医生在预防疾病和健康教育、健康管理方面优势，不仅让很多早期疾病在基层就能够得到有效诊治，而且还节约医疗卫生资源、节省医疗费用支出。探索试点全科医生首诊制，除急诊外原则上先由基层全科医生首诊后再转诊到上一级医院，并提升首诊医保报销比例，促进基层首诊率提升，特别是提高老年病、慢性病的基层就诊力度。加大对基层卫生医疗机构的软硬设施投入，打通医共体信息壁垒，通过信息共享真正实现基层和上级在诊疗上的一体化，从而节省老百姓的医疗费用支出。调整优化各类医疗卫生体系，真正落实好双向转诊制度，充分发挥基层全科医生转诊作用，而上级医院在患者病情允许时则需要把病人转到基层卫生院继续治疗，以提高卫生资源的利用率、节省医疗费用，实现双向转诊。
（二）合理制定待遇政策，增强岗位吸引力
加大对全科医生制度的推行力度，完善有力的激励保障机制，拓展全科医生职业发展前景，增强岗位吸引力和职业荣誉感，可结合我市实际，围绕全科医生使用激励，深化薪酬分配、聘用管理、职称评审等进行制度改革，可以参照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层全科医生的薪酬待遇，使其工资收入与市级综合医院同等条件临床医师工资水平相当。同时，制定吸引全科医生到基层医疗卫生机构服务的人事、待遇政策，推动优质资源有序下沉，对长期扎根基层、作出突出贡献的全科医生在经济收入、职称评聘等方面给予一定的倾斜，尤其是偏远山区的全科医生，给予一定的生活和交通补助等，免除其后顾之忧。结合我市实际，通过“乡聘村用”模式，将部分已获得职称的社区、村卫生室全科医生纳入基层卫生院管理，身份由个体转为编外聘用人员，实行“乡聘村用”规范化管理。
（三）完善人才培育制度，增强全科医生队伍建设
联合教育、财政、人社、卫生等部门共同参与全科医生建设，建立全科医学培训基地，培养更多的全科医生师资。采用多元化培养模式，提高全科医生的执业技能，可采用医学院校定向委培招生，对大学毕业生和医疗机构在职职工等可以在全科医学基地培养。开展基层在岗医生转岗培训，建立继续教育培训长效机制，采取更加灵活的培养模式，比如可将转岗培训延长时间至2年，但每月培训仅需5-6天，不影响实际工作。市级医院要多开展学术交流，将全科医学力量适当下沉至基层卫生院，带动基层全科医生科研能力和水平。